Hồ sơ điều dưỡng là gì?

Hồ sơ điều dưỡng là nơi ghi lại việc chăm sóc điều dưỡng mà bệnh nhân nhận được và phản ứng của bệnh nhân đối với việc này, cũng như bất kỳ sự kiện hoặc yếu tố nào khác có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân. Những 'sự kiện hoặc yếu tố' này có thể bao gồm từ việc người thân của bệnh nhân đến thăm cho đến việc đi vào phòng mổ cho một ca phẫu thuật theo lịch trình.

Trong hồ sơ điều dưỡng của bệnh nhân cần có những thông tin nào?

Khi bạn suy nghĩ về việc nên ghi chép gì vào trong hồ sơ điều dưỡng, việc bạn tự hỏi mình câu hỏi sau có thể giúp ích cho bạn: "Nếu tôi không thể bàn giao bằng lời cho đội ngũ điều dưỡng tiếp theo hoặc ca làm việc tiếp theo, họ cần biết những gì để có thể tiếp tục chăm sóc bệnh nhân của tôi?" Bạn cần đảm bảo rằng việc chăm sóc bệnh nhân không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nhân viên điều dưỡng.

Cách bảo quản hồ sơ điều dưỡng

Hồ sơ bệnh nhân phải cung cấp một tài liệu chính xác, cập nhật, khách quan, toàn diện nhưng ngắn gọn về quá trình ở viện của bệnh nhân. Theo truyền thống, hồ sơ điều dưỡng được ghi chép bằng tay nên bạn không cần phải cho rằng việc lưu trữ hồ sơ điện tử là điều bắt buộc.

• Sử dụng biểu mẫu được chuẩn hóa. Điều này sẽ giúp đảm bảo tính nhất quán và nâng cao chất lượng của hồ sơ được ghi chép. Việc cung cấp chăm sóc điều dưỡng nên tuân theo một quy trình hệ thống (quy trình điều dưỡng) và điều này cần được ghi chép một cách nhất quán. Hồ sơ điều dưỡng nên bao gồm đánh giá, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả chăm sóc.
• Đảm bảo hồ sơ bắt đầu với một trang nhận dạng. Trang này chứa thông tin cá nhân của bệnh nhân: tên, tuổi, địa chỉ, người thân, người chăm sóc, v.v. Tất cả các trang tiếp theo phải thể hiện đầy đủ tên của bệnh nhân.
• Đảm bảo cung cấp đủ các trang ghi chép tiếp theo.
• Ghi ngày và ký tên vào mỗi mục, ghi đầy đủ họ tên của bạn. Sử dụng đồng hồ 24 giờ để ghi thời gian. Ví dụ, viết là 14:00 thay vì 2 giờ chiều.
• Viết bằng mực đậm (tốt nhất là mực đen), không được dùng bút chì, và giữ hồ sơ tránh ánh sáng mặt trời trực tiếp. Điều này sẽ giúp đảm bảo hồ sơ không bị phai màu và không bị xóa.
• Khi bệnh nhân nhập viện, ghi lại thị lực, huyết áp, mạch, nhiệt độ và hô hấp của bệnh nhân, kết quả của tất cả các xét nghiệm.
• Ghi rõ chẩn đoán, cũng như các vấn đề khác mà bệnh nhân đang gặp phải.
• Ghi lại tất cả các loại thuốc đã được cấp cho bệnh nhân và ký vào trang kê đơn.
• Ghi lại tất cả các quan sát liên quan trong hồ sơ điều dưỡng của bệnh nhân, cũng như trên tất cả các biểu đồ, ví dụ, biểu đồ huyết áp hoặc biểu đồ phasing áp lực nội nhãn. Lưu các biểu đồ này trong hồ sơ y tế khi bệnh nhân xuất viện.
• Đảm bảo rằng bệnh nhân kí rõ ràng vào biểu mẫu đồng ý phẫu thuật, và nó được đưa vào hồ sơ của bệnh nhân.
• Đính kèm danh sách kiểm tra điều dưỡng để đảm bảo bệnh nhân đã sẵn sàng cho các ca phẫu thuật theo lịch trình.