看護記録とは何ですか?

看護記録は、患者が受ける看護ケアやその患者の反応、そして患者の福祉に影響を与える可能性のある他のイベントや要因を記録する場所です。これらの「イベントや要因」は、患者の親族の訪問から手術室での予定された手術までさまざまです。

患者の看護記録には何が含まれるべきですか？

何を書き留めるべきか分からない場合は、次のように自問してみると役立ちます。「もし次の看護チームや次のシフトに口頭で引き継ぎをすることができないとしたら、私の患者のケアを継続するために彼らは何を知る必要がありますか？」看護スタッフの交代によって患者のケアが影響を受けないようにしたいですね。

適切な看護記録の保管方法

患者の記録は、彼/彼女の入院中の正確で現在の、客観的で包括的でありながら簡潔な説明を提供する必要があります。伝統的に、看護記録は手書きされます。電子記録の保存が必要であるとは思わないでください。

• 標準化されたフォームを使用します。これにより一貫性が確保され、書面記録の品質が向上します。看護ケアのシステマティックなアプローチ（看護プロセス）があり、これは一貫して文書化される必要があります。看護記録には、評価、計画、実施、およびケアの評価が含まれるべきです。
• 記録は識別シートで始まるようにします。これには、患者の個人データが含まれます：名前、年齢、住所、次の家族、介護者など。すべての継続シートには患者のフルネームが表示されている必要があります。
• 継続シートの供給が確保されていることを確認します。
• 各エントリに日付と署名を記入し、フルネームを記入します。24 時間制を使用して時刻を記入します。たとえば、午後 2 時ではなく 14:00 と記入します。
• 濃いインク (黒インクが望ましい) で記入し、鉛筆では決して使用しないでください。記録は直射日光の当たらない場所に保管してください。こうすることで、色あせや消去を防ぐことができます。
• 入院時には、患者の視力、血圧、脈拍、体温、呼吸、および検査結果を記録します。
• 診断内容を明確に述べ、患者が現在経験しているその他の問題も述べます。
• 患者に投与したすべての薬を記録し、処方箋に署名します。
• 患者の看護記録に関連するすべての観察結果を記録し、血圧チャートや眼圧フェーズチャートなどのすべてのチャートにも記録します。患者が退院したときには、これらのチャートを医療記録にファイルします。
• 手術の同意書が、患者によって明確に署名されていることを確認し、患者の記録に含めます。
• 予定されている手術に患者が備えられるように、看護チェックリストを含めます。
• 患者の退院のために立てられたすべての計画を記録します。たとえば、患者または介護者が処方された点眼薬を点眼できるかどうか、フォローアップの予約の詳細を理解しているかどうかなどです。