什麼是護理紀錄？

護理紀錄是我們記錄病人所接受的護理以及病人對這些護理的反應，還有任何可能影響病人健康的事件或因素。這些「事件或因素」可以從病人親屬的探訪到安排手術進入手術室等情況。

病人的護理紀錄應該包含哪些內容？

如果您對該記錄的內容有任何疑問，您可以問自己以下問題：“如果我無法向下一班的護理團隊或下一班的護士進行口頭交接，他們需要知道什麼才能繼續照顧我的病人？”您需要確保病人的護理不會因為護理人員交接而受到影響。

如何保持良好的護理紀錄

病人的紀錄必須提供準確、最新、客觀、全面且簡潔的住院記錄。傳統上，護理紀錄是手寫的。不要假設電子紀錄系統是必須的。

• 使用標準化表格。這將有助於確保一致性並提高書面記錄的質量。提供護理服務應採取系統化的方法（護理過程），並應一致地記錄。護理紀錄應包括評估、計劃、實施和護理評價。
• 確保紀錄以身份識別表開始。這應包含病人的個人資料：姓名、年齡、地址、緊急聯絡人、照顧者等。所有續頁必須顯示病人的全名。
• 確保有足夠的續頁可用。
• 每一條記錄都必須註明日期並簽名，並提供您的全名。使用24小時制標註時間。例如，寫14:00而非2點下午。
• 使用深色墨水（最好是黑色墨水），絕不要使用鉛筆，並將紀錄存放在避免直射陽光的地方。這有助於確保紀錄不會褪色且無法被擦除。
• 入院時，記錄病人的視力、血壓、脈搏、體溫和呼吸，以及任何檢查結果。
• 清楚地註明診斷，並說明病人目前所經歷的任何其他問題。
• 記錄給病人的所有藥物並簽署處方單。
• 記錄所有相關的觀察結果在病人的護理紀錄中，以及在任何圖表上，例如血壓圖表或眼內壓變化圖表。當病人出院時，將圖表歸檔在醫療紀錄中。
• 確保病人清楚簽署的手術同意書包含在病人的紀錄中。
• 包括一份護理清單，以確保病人已為任何預定手術做好準備。
• 註明所有為病人出院所做的計劃，例如病人或照顧者是否能正確滴用處方眼藥水，以及他們是否了解後續約診的詳細信息。